Журнал «Дерматолог»

Тема номера:

"Мелонома кожи"

№1 (3) 2012

№1 (3) 2012

Заболевания ногтей

Выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС) относится к редким опухолям кожи, но одновременно является самым распространенным видом сарком кожи. Речь идет об опухоли с фибробластной дифференцировкой, медленным ростом и локальной деструкций тканей, которая, однако, редко метастазирует.
Клиническая картина, особенно в начальный период, часто неспецифическая, поэтому диагноз, как правило, устанавливается поздно и обычно с помощью биопсии и гистологического исследования.
Терапией выбора является полная хирургическая эксцизия опухоли с захватом 2-3 см здоровой ткани в качестве границы безопасности. Если это расстояние меньше, повышен риск локальных рецидивов.
Неоперабельные или метастазирующие ВДФС можно подвергать облучению, чувствительность ВДФС к лучевой терапии считается высокой.
После того, как примерно для 90% случаев ВДФС была описана характерная хромосомная транслокация (17:22) в сочетании с генной фузией, что способствует непрерывной аутокринной стимуляции роста через сигнальный путь PDGFβ, открылась дополнительная возможность целевой молекулярной терапии.
Первым разрешенным для такой терапии препаратом явился иматиниб, ингибитор нескольких протеинкиназ, который в клинических исследованиях терапии распространенной или метастазирующей ВДФС показал степень ремиссии около 70%.

Общее

Базальноклеточная карцинома является самой распространенной опухолью у человека. Заболеваемость этой опухолью постоянно растет. Большое значение для возникновения опухоли имеют генетические факторы, в том числе индивидуальный тип кожи и особенно кумулятивное воздействии УФБ-облучения.
Подавляющее большинство опухолей возникает спорадически. В редких случаях их появление обусловлено наследственными синдромами.
С точки зрения молекулярной генетики, базальноклеточные карциномы характеризуются аномальной активацией сигнального пути SHH (sonic hedgehog), которая в большинстве опухолей вызвана мутациями в генах ptch и smoh.
Дополнительно, примерно в половине случаев, отмечаются мутации в гене опухолевого супрессора tp53, которые обычно являются типичными для УФБ переходными мутациями С  Т. Клинически базальноклеточные карциномы отличается высокой фенотипической вариабельностью, что может создать диагностические трудности, особенно при нетипичной локализации, необычной клинической картине или имитации других заболеваний.
В данном обзоре представлено современное состояние исследований по этиологии, предрасположенности к развитию и молекулярной генетике базальноклеточной карциномы, а также необычные клинические проявления этой распространенной опухоли.

Ультрафиолетовое (УФ) излучение является основным карциногеном в развитии эпителиального рака кожи. Оно оказывает многостороннее воздействие на кожу как на клеточно-биологическом, так и на молекулярном уровнях.
Для противодействия злокачественным трансформациям в коже сформировались различные защитные механизмы, причем ключевую роль играет р53. В фотокарциногенезе определяющими являются вызванные УФ мутации р53, Ras, INK4a/ARF, а также индуцированные ультрафиолетом фактор NKκB и циклооксигеназа-2.
В качестве первичной профилактики все большее значение приобретают химико-профилактические мероприятия. Многочисленные природные и синтетические вещества обладают противовоспалительным, антиоксидативным, проапоптотическим и антипролиферативным действием и подавляют фотокарциногенез. Имеются обширные клинческие данные для применения системных ретиноидов и местных репарационных ферментов ДНК.
Однако отсутствуют клинические исследования, например, для зеленого чая, химико-профилактическое действие которого после местного или перорального применения было многократно показано in vitro и в моделях на мышах.

Кожные лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, связанных с клональной экспансией Т- и В -лимфоцитов, которые различаются по клиническими проявлениями и прогнозу.
Новая совместная классификация EORTC и ВОЗ предоставляет клиницистам единую номенклатуру кожных лимфом, основанную на клинических, гистологических, цитоморфологических и молекулярно-биологических данных, что создает предпосылку для единой терапевтической концепции. В 50% случаев дерматолог-клиницист имеет дело с терапией классических форм кожной Т-клеточной лимфомы по типу грибовидного микоза.
В последние годы произошла смена парадигмы в лечении кожной Т-клеточной лимфомы. Основанием для этого явились данные о том, что ранние агрессивные терапии цитостатиками не улучшают степень ответа на лечение и общую выживаемость.
В настоящее время общепризнанной является рекомендация проводить адаптированную к стадиям заболевания терапию. В данной статье дается подробный обзор современного состояния терапии кожных лимфом.

Вирусы папилломы человека (ВПЧ) вызывают доброкачественные и злокачественные опухоли кожи и слизистых.
Немеланоцитарный кожный рак (НМКР) является самой распространенной формой рака у людей со светлой кожей, и особенно часто встречается в странах с интенсивным воздействием солнца и у иммунокомпромиссных пациентов.
Широкая распространенность ВПЧ-β в кожных опухолях вызвала интерес к возможной этиологической роли вирусов. В отличие от рака матки, ВПЧ не является необходимым для поддержания злокачественного фенотипа клеток кожного рака, поскольку ДНК ВПЧ персистирует в опухолях лишь в очень незначительном количестве копий.
Более высокие вирусные нагрузки в очагах актинического кератоза согласуются с карциногенной ролью кожных ВПЧ в раних фазах развития НМРК. Контрольные исследования случаев заболевания указали на повышенный риск плоскоклеточной карциномы кожи при инфекциях вируса ВПЧ-β. ВПЧ8 у трансгенных мышей является однозначно карциногенным.
Онкогенный потенциал ВПЧ-β объясняется блокировкой апоптоза вирусным белком Е6 и вмешательством в клеточные механизмы репарации ДНК. Белки Е7, кроме того, нарушают регулировку клеточного цикла и способствуют инвазивному росту.

Почти у каждого светлокожего ребенка на кожном покрове имеется один или несколько пигментных невусов. Они развиваются преимущественно в первые два десятилетия жизни вследствие эндогенной предрасположенности и экзогенных провоцирующих факторов.
Большинство пигментных родинок являются по природе безвредными. Предшественниками меланомы и индикаторами риска считаются врожденные и атипичные (диспластические невусы).
Хотя единичный обыкновенный пигментный невус, как правило, опасности не представляет, у детей и взрослых со множественными пигментными невусами значительно повышен риск развития меланомы в течение жизни.
Появление пигментных родинок однозначно провоцируется ультрафиолетовым светом, поэтому соответствующей профилактике придается большое значение. Дифференциальный диагноз невоклеточных невусов и меланом является трудной задачей, особенно в случае атипичных невусов.

В последние годы фотодинамическая терапия (ФДТ) все больше утверждается в практике как стандартный метод лечения немеланоцитарных эпителиальных опухолей кожи.
Причиной этого не в последнюю очередь являются многочисленные клинические испытания, которые документально подтвердили эффективности данной терапии по сравнению с другими методами лечения и показали хорошую приемлемость этого метода для пациентов и выдающиеся косметические результаты лечения.
В случае болезни Боуэна и поверхностных базалиом ФДТ рассматривается в качестве неоперативной формы терапии первого выбора.
При актинических кератозах к данной терапии обращаются, прежде всего, в тех случаях, где важен косметический результат или имеется поверхностное поражение. При узловатых базалиомах эффективность ФДТ в случае очагов толщиной до 2 мм также документально подтверждена.
В целом, можно рассматривать имеющиеся данные доказательной медицины как достаточные для того, чтобы рассматривать ФДТ как ценный метод лечения, который не следует утаивать от пациентов.

Несмотря на все усилия в области научных и клинических исследований в течение последних десятилетий, прогноз для пациентов с меланомой в стадии IV остается плохим. Одной из самых настоятельных проблем клинических исследований является поиск эффективной адъювантной терапии для пациентов с высоким риском рецидивов и метастазов. Системная адъювантная химиотерапия, которая применялась в рамках нескольких клинических исследований, не привела к улучшению показателей как выживаемости без рецидивов, так и общей выживаемости. Первым методом адъювантной терапии, который оказался эффективным и был одобрен в Германии, стало лечение интерфероном альфа 2а и 2 b. В настоящее время исследования фокусируются на совершенствовании терапевтических режимов в ходе сравнения традиционного и пегилированного интерферона, а также на исследовании новых веществ, таких как ингибиторы CTLA4, например ипилимумаб, или вакцинация MAGE-A3.

В то время как заболеваемость меланомой кожи (МК) постоянно растет, показатели смертности вследствие этого заболевания стабилизировались.
Факторами риска развития меланомы являются воздействие УФ-излучения и индивидуальные особенности пигментной системы, в том числе количество меланоцитарных невусов.
Решающим прогностическим фактором служит вертикальная толщина опухоли в гистологическом препарате. Терапией выбора является эксцизия первичной опухоли с соблюдением соответствующих границ безопасности. Начиная с толщины опухоли 1,0 мм, рекомендуется биопсия сторожевых лимфоузлов.
В ситуации адъювантной терапии статистически значимое преимущество доказано в проспективных рандомизированных исследованиях только для интерферона-α. В случае отдаленных метастазов проводится паллиативная терапия.
В первую очередь, путем оперативных, радиологических и химиотерапевтических мероприятий пытаются добиться ремиссии.
В качестве стандартной системной терапии следует, скорее всего, рассматривать химиотерапию дакарбазином.
Ведение пациентов после операции ориентируется на данные первоначальной опухоли, а также на её актуальную стадию.

Заболеваемость двумя самыми распространенными опухолями кожи, базальноклеточной и плоскоклеточной карциномами, в последние годы существенно возросла. Каждый дерматолог регулярно сталкивается с различными клиническими и гистологическими вариантами этих опухолей и должен уметь разработать подходящий соответствующему виду опухоли и конкретному пациенту план лечения.
По-прежнему, хирургическое удаление этих двух опухолей считается терапией выбора. В проблемных ситуациях, при крупных опухолях, риске новых рецидивов или метастазирования, необходимо применение хирургической методики с микрографическим контролем.
Для поверхностных или начальных очагов можно рассматривать также другие терапевтические варианты, такие как лучевая терапия, методы локальной деструкции, в частности кюретаж, криотерапия, лазерная и фотодинамическая терапия, а также локальное медикаментозное лечение имиквимодом и 5-фторурацилом.

Злокачественная меланома является одним из самых распостраненных видов рака и составляет 4-5% всех злокачественных опухолей человека, причем заболеваемость ею постоянно растет. Ведение пациентов с меланомой в Германии в значительной мене стандартизировано на основе междисциплинарных инструкций.
Результаты адъювантной и особенно паллиативной терапии меланомы неудовлетворительны.
Таким образом, существует настоятельная необходимость в контролируемых клинических исследованиях для оптимизации стандартного подхода к терапии и оценке новых лекарств. Стандартом следует считать лечение пациентов в рамках таких клинических исследований.
В статье приведен обзор наиболее важных клинических испытаний по адъювантной и паллиативной терапии меланомы.

Том 08 • Октябрь 2017

Том 08 • Октябрь 2017

Тема номера

"Заболевания ногтей" 

Том 07 • Декабрь 2016

Том 07 • Декабрь 2016

Тема номера

"Старение кожи"

Том 07 • Ноябрь 2016

Том 07 • Ноябрь 2016

Тема номера

"Немеланомные раки кожи"