Журнал «Дерматолог»

Тема номера:

"Заболевания ногтей" 

Том 08 • Октябрь 2017

Том 08 • Октябрь 2017

Заболевания ногтей

Ноготь является самым большим кожным придатком. Он непрерывно растет в течение всей жизни человека, и этот процесс не зависит от гормонов.
Ноготь среднего пальца доминантной руки молодого взрослого человека растет в среднем на 0,1 мм в день, ноготь большого пальца ноги — на 0,03–0,05 мм в день.
Форма и размер ногтей на каждом пальце рук и ног имеют характерные различия, которые в первую очередь определяются анатомическими особенностями строения костей дистальных фаланг.
Ногтевой аппарат состоит из эпителиальных и соединительнотканных тканей.
Матричный эпителий образует ногтевую пластину, эпителий ногтевого ложа обеспечивает прочное прикрепление ногтя, гипонихий представляет собой специализированную структуру, которая позволяет ногтю легко отделяться от ногтевого ложа без образования щели между ногтем и ногтевым ложем, и наконец, проксимальный ногтевой валик обеспечивает защиту корня ногтя и образование кутикулы на его свободном конце для закрывания ногтевого кармана.
Ногтевое ложе и матрица содержат специализированную соединительную ткань с морфогенетической активностью.
Проксимальный и латеральный ногтевые валики с трех сторон образуют границы ногтя, которые обеспечивают стабильность и направляют его рост.
Ноготь защищает концевые фаланги и кончики пальцев, а также является чрезвычайно полезным эволюционным инструментом для защиты, придает ловкость и повышает чувствительность кончиков пальцев.
Ногтевой аппарат, кончики пальцев, связки и сухожилия дистальной фаланги образуют единый функциональный комплекс, и во многих отношениях их нельзя рассматривать отдельно друг от друга.
Ногтевой аппарат подвержен различным заболеваниям, которые во многих отношениях отличаются от заболеваний волосистой и ладонно-подошвенной области кожи.

Обоснование: темная окраска ногтей может возникать при подногтевой злокачественной меланоме.
Также возможны и другие многочисленные доброкачественные причины, и их дифференциация является трудной задачей в дерматологической практике. Постановка вопроса: когда следует выполнять гистологическое исследование при пигментации ногтей?
Материалы и методы: выполнены оценка литературных данных по указанной теме и обзор собственного опыта авторов с примерами клинических случаев. Описаны различные причины меланом и сформулированы критерии для раннего распознавания меланомы ногтевой матрицы.
Результаты: данных о ширине и глубине цвета продольной меланонихии обычно недостаточно для определения ее биологической сущности.
Если проксимальная ширина полоски на ногте больше дистального размера, то это может указывать на пролиферативные явления. При этом подногтевая геморрагия сама по себе не является прямым признаком злокачественности.
Если пигментация вызвана грибками, то это вовсе не исключает одновременного наличия подногтевой меланомы. Систематизированный клинический анализ по четким критериям позволяет поставить рабочий диагноз и провести адекватную терапию.
Заключение: своевременная правильная классификация пигментации ногтя, с одной стороны, позволит избежать ненужных вмешательств на ногтях, а с другой — поможет спасти жизнь пациенту.

Поскольку дистальная фаланга пальцев рук и ног образуется из множества тканей, существует и много различных опухолей.
Наиболее часто встречается болезнь Боуэна, которая обычно проявляется как бородавчатое образование у людей старше 40 лет.
Преимущественная локализация — латеральный ногтевой валик и ногтевое ложе.
После многих лет и даже десятилетий это образование может трансформироваться в инвазивную плоскоклеточную карциному.
Также она может развиться под ногтевой пластиной и первично, обычно в форме онихолизиса с мокнутием. Второй по частоте злокачественной опухолью ногтей является меланома.
Если она развивается от матрицы, то обычно бывает пигментированной, а меланома ногтевого ложа преимущественно беспигментная и часто внешне проявляется как вросший ноготь (unguis incarnatum) у пожилых людей.
При преинвазивной и ранней инвазивной меланоме терапией выбора является расширенное локальное иссечение с сохранением концевой фаланги. Ампутация показана лишь при прогрессирующей меланоме.
Кроме этих двух частых злокачественных опухолей также возможны редкие, специфические для ногтей формы карциномы, злокачественных опухолей сосудов и костей, а также саркомы. Кроме того, новообразования ногтей могут быть следствием злокачественных системных заболеваний и метастазов. В большинстве случаев такие опухоли не поддаются однозначной клинической диагностике.
Тем не менее, при всех изолированных пролиферативных процессах на отдельном пальце, которые не реагируют на консервативное лечение, в первую очередь следует заподозрить злокачественный процесс и провести диагностику.

Обоснование: у детей и подростков операционные травмы на коже обычно заживают лучше, чем у взрослых, но неквалифицированные операции на ногтях связаны с более тяжелыми травмами и необратимым повреждениям пальцев рук и ног, которых можно было бы избежать.
Постановка вопроса: показания к хирургическому лечению ногтей. Какие специфические возрастные особенности следует учитывать?
Материал и методы: на основании литературных данных и собственного клинического опыта рассмотрены часто встречающиеся у детей патологии и способы их щадящего лечения.
Результаты: наиболее частой причиной обращения к врачу по поводу проблем с ногтями в детском возрасте является вросший ноготь на ноге. Консервативное лечение или щадящая операция на ногтевой матрице позволяет избежать чрезмерного травмирования, неизбежного при применении устаревших техник. Другими, иногда требующими хирургического лечения, заболеваниями ногтей у детей являются, например, пигментация ногтей, экзостозы и ониходистрофии.
Заключение: тщательная оценка показаний и осторожность в реализации мероприятий в детском возрасте позволяет провести целевое оперативное лечение или же вовсе обойтись без операции.

Клинический случай

Злокачественные опухоли кожи крайне редко проявляются в виде полиповидных образований, что значительно затрудняет диагностику и не всегда позволяет лечащему врачу заподозрить злокачественный процесс, а также определить дальнейшею тактику лечения.
Наиболее распространенным методом удаления полиповидных образований кожи является шейв-биопсия, поэтому патоморфологический диагноз «миксофибросаркома кожи», как в данном случае, показывает, насколько важно обращать внимание на атипичную клиническую картину, казалось бы, типичных новообразований кожи, таких как мягкие фибромы. Миксофибросаркома (МФС) — это одна из форм недифференцированных плеоморфных сарком мягких тканей, которая занимает значительную часть в структуре мягкотканных злокачественных новообразований у пожилых людей.
Клинические проявления представленной опухоли в виде полиповидного образования на ножке делают этот случай довольно необычным. Быстрый рост опухоли является показанием к радикальному хирургическому удалению образования.
Клиническое течение МФС зависит от таких факторов как: степень злокачественности, размер опухоли, глубина инвазии и скорость прогрессии опухолевого процесса. Опухоль небольшого размера, которая расположена в дерме и/или подкожной жировой клетчатке, характеризуется потенциальным риском рецидивирования, а крупные, с более высокой степенью злокачественности и залегающие глубоко, имеют склонность к метастазированию.
Патоморфологическая картина МФС варьирует в зависимости от количества клеточного компонента, выраженности клеточной атипии, количества митотических фигур и наличия зон некроза. При этом общими гистологическими характеристиками являются дольчатая структура с незавершенными септами, муцинозная строма и наличие мелких искривленных сосудов.

Нами рассмотрено 3 клинических случая контактно-аллергического дерматита на УФ-отверждаемые лаки, проявляющегося только изменением ногтевого аппарата без каких-либо нарушений со стороны кожи в околоногтевой области. Сенсибилизация может развиваться после нескольких месяцев или даже лет использования гель-лаков, что может затруднить постановку правильного диагноза. За счет выраженного подногтевого гиперкератоза и онихолизиса в литературе данная дистрофия получила название «псевдопсориатическая ониходистрофия».

Для дерматолога важно понимать тенденции развития «beauty-индустрии», методики нанесения и состав используемой косметики, чтобы спрогнозировать возможные побочные реакции данных процедур. Это значительно облегчит диаг­ностику и выбор метода лечения.

Актуальные вопросы дерматологии

Система микросфер адапалена может обеспечить повышение эффективности топических активных препаратов, увеличить их безопасность и расширить стабильность, а также усовершенствовать эстетические возможности в эффективном и новом способе лечения акне.

Том 07 • Декабрь 2016

Том 07 • Декабрь 2016

Тема номера

"Старение кожи"

Том 07 • Ноябрь 2016

Том 07 • Ноябрь 2016

Тема номера

"Немеланомные раки кожи"

Том 07 • Сентябрь 2016

Том 07 • Сентябрь 2016

Тема номера

"Болезни скальпа"